«Почему она не боялась оказаться на месте пациентки и также мучиться от боли?»

Резонансные истории о больных раком, которые умирают от невыносимых страданий из-за того, что не получают нужное обезболивающее средство шокируют не только обычных людей, но и врачей. По общероссийской статистике в 2016 году по сравнению с 2015-м число пациентов, получивших адекватное обезболивание, выросло на 46%.

Грамотное назначение обезболивающих средств, ведение пациента до и после операции, а также предотвращения осложнений, связанных с наличием сопутствующих раку заболеваний обсудили на конференции «Сложные и нерешённые проблемы анестезии и интенсивной терапии в онкологии». Специалисты из разных городов России выступили в республиканском онкологическом диспансере в Петрозаводске.

- Это проект старейшего не только в России, но и в Европе Московского онкологического учреждения имени П. А. Герцена, - рассказывает руководитель отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Виктория Хороненко, - Это научно-образовательная конференция для специалистов, которые работают с онкологическими пациентами. Почему выбраны онкологические? Это непростые пациенты со всех сторон. Сам больной пациент – особенный. И операция, то лечение, которым он подвергается, это особенные операции: для того чтобы достичь радикализма, они сопряжены с огромной травмой для человека. Требуют специальных подходов к введению к обезболиванию. Потому что сейчас рак это не приговор. Многие больные могут излечиться и если даже достигнут ремиссии, то она может быть длительной. Им надо обеспечить нормальное качество жизни во время этого лечения или уж если речь идёт о том, что прогрессирует заболевание, человек должен оставаться в социуме, а не корчиться от боли. Мы не только говорим о боли, у нас весь спектр проблем, которые связаны с ведением онкологических пациентов. Но боль это важный момент.

Виктория Хороненко напомнила о несчастном случае, который произошёл несколько лет назад. 66-летний контр-адмирал ВМФ России Вячеслав Апанасенко, страдавший раком поджелудочной железы на последней стадии, выстрелил себе в голову после того, как его супруга не смогла получить для него обезболивающие препараты. Жена Апанасенко пыталась получить для него морфин на пять дней, но не успела собрать нужное количество подписей и получить лекарство. Это и довело контр-адмирала до самоубийства. В предсмертной записке он написал: «Прошу никого не винить, кроме Минздрава и правительства. Сам готов мучиться, но видеть страдания своих родных и близких непереносимо». При этом медики заверили, что действовали строго по правилам.

Аналогичный случай произошёл у нас в городе Кеми в ноябре 2016 года. Правда Людмила Комиссарова с собой не покончила, поэтому умирала в страшных муках. Рак молочной железы ей поставили в 2012 году. Тогда ей сделали операцию и провели химиотерапию. Но через два года состояние женщины ухудшилось. Врачи республиканского онкодиспансера назначили продолжение химеотерапии, и рекомендовали заменить обезболивающий препарат трамадол на более эффективный сильнодействующий наркотический морфин. Однако медики города Кемь отказались выдавать морфин из-за боязни проблем с наркоконтролем, а уколы трамадола от невыносимой боли не помогали. В итоге после многочисленных жалоб и звонков удалось выбить препарат морфин, но было уже слишком поздно. Людмила Комиссарова не дожила до укола, который должны были сделать на следующий день.

- В Европе трамадол не используют, так как не доказано его действие. Трамадол в дозе 400 мг в сутки не совсем современно. Многие предлагают использовать морфин в низких дозах, но на более ранних стадиях. Если же у нас уйдёт трамадол, то останутся всего три препарата. В Европе же 23 субстанции опиоидов слабых и сильных. Больше, к сожалению, у нас номинально не зарегистрированы препараты. В основном у нас выписывают трамадол, морфин, и пластыри фентанил. В этом у нас проблема. Хотя в 2017 году ожидается Дигидрокодеин, - говорит Александр Сидоров, доцент кафедры фармакологии Ярославского государственного медицинского университета.

По словам доцента, отказать в выдаче лекарства, если есть показания, врач не имеет права. В таком случае пациент должен жаловаться руководству. Если раньше выпиской наркотического обезболивающего занимались онкологи, сейчас участковый врач имеет право самостоятельно выписывать рецепты.

- Есть определенная так называемая опиоидофобия, то есть врачи боятся ответственности и юридической в том числе. Мы долгое время были под таким гнётом контроля, что врачи напуганы, их тоже понять можно. Ни вправо, ни влево. Они может не отказывают, но пытаются найти серьёзные причины для того чтобы удостовериться, что больной не обманывает, не будет использовать лекарство иначе. Сейчас из-за образовательных программ, дело сдвинулось с мёртвой точки в лучшую сторону. До идеала далеко, но обеспеченность пациентов опиоидными анальгетиками растёт, - говорит Александр Сидоров.

class="gallery">

Подтвердила слова врача и начмед республиканского онкологического диспансера Ольга Лазаревич. О произошедшем случае в Кеми она писала рецензию.

- Это те ситуации, когда разводишь руками и не понимаешь, почему так происходит. В данном случае жалоба абсолютно обоснована. Эта пациентка была консультирована у нас в противоболевом кабинете. Ей были даны рекомендации и, к сожалению, в данном случае все наши усилия разбились о боязнь участкового терапевта назначить что-то другое помимо трамадола. И что удивительно - именно этот врач, который контактировал с пациенткой, проходила курс обучения по циклу онкология и паллиативная медицина. Её обучали тому, как правильно лечить боль. Однако было игнорирование наших рекомендаций, было нежелание поменять лечение. Почему у неё не было страха оказаться на месте этой пациентки и также мучиться от боли? Поставить себя на её место?

class="gallery">

По словам Ольги Лазаревич конференция на тему «интенсивная терапия и анестезия» в стенах онкодиспансера проходит впервые. До этого поднимались другие проблемы. Ольга считает, что для врачей общей практики, участковых врачей и онкологов первичного онкологического кабинета обсуждение подобных вопросов важно.

- Потихонечку надо преодолевать барьер, существующий стереотип, боязни наркотических анальгетиков. Мы сталкиваемся с тем, что пациенты говорят – всё что угодно, только не наркотики. Современные формы лекарств лишены всех тех побочных эффектов, которые были в инъекционных формах. Что касается доступности противоболевых лекарств, то они доступны, потому что недорогие. И там вопрос только грамотного назначения и грамотных комбинаций. К относительно дорогим можно отнести онкопластыри с фентанилом. Если пациент имеет группу инвалидности, сохранённый соцпакет (а у нас почему-то в Карелии модная тенденция получить группу по инвалидности и отказываться от соцпакетов, получая денежную компенсацию), то ему в рамках этой льготы, соцобеспечение предоставляется бесплатно. Тем пациентам, которые ещё не имеют группы инвалидности, иногда не все препараты, но вот те же трансдермальные терапевтические приходится приобретать за свои деньги. Как правило, это единицы, потому что когда у пациента уже появляется болевой синдром, он проходит определённые этапы болезни, где уже группа инвалидности, как правило, определена. Крайне редко, когда мы имеем первичного пациента с распространённой опухолью и болевым синдромом. Тогда мы стараемся в максимально сжатые сроки определять ему эту группу и назначать препарат на бесплатной основе.

У нас есть свой внутренний приказ, по которому мы имеем право такому пациенту даже выдать пластырь с собой на двое суток до того момента когда он придёт к участковому терапевту и ему выпишут рецепт.

Помимо выявленной опиодофобии в республике есть ещё одна проблема - нехватка онкологических врачей в районах. Некоторым жителям Карелии за диагностикой и лечением приходится ехать в Петрозаводск.

- В онкодиспансере проблемы особой сейчас нет, но что касается первичного звена, то проблема существует. Есть районы, где просто отсутствуют специалисты. Сложно в таких районах как, например, Муезерский район. Он как будто бы присоединён к межрайонной больнице №1 в Костомукше, но транспортная доступность такова, что проще добраться сюда в Петрозаводск, чем к онкологу в Костомукшу.

Создана сеть первичных онкологических кабинетов и везде работают сертифицированные онкологи. Где-то это участковый врач, который просто исполняет функцию онкоответственного врача. Конечно, ему не хватает уровня образования, подготовки, знаний для того, чтобы эту работу вести соответственно со стандартами. Поэтому проблема существует, и она будет усугубляться в связи с тем, что меняется система подготовки специалистов. Раньше, чтобы получить сертификат онколога была одногодичная интернатура, то теперь с 2017 года можно только через двухгодичную клиническую ординатуру. 2 года учиться, прежде чем получить сертификат онколога. Конечно, это не решит проблему в ближайшее время, тем не менее, ищем выходы, варианты, возможности. Кто-то присылал сюда врачей с сертификатом хирурга, они учились на нашей базе. В 4 поликлинике в первичном онкологическом кабинете есть врач-хирург, который проучен на нашей базе и в принципе справляется со своими обязанностями очень хорошо.

В Карелии за 2016 год уровень смертности от онкологии на 100 тыс. населения 239 человек. Это чуть меньше чем в 15 и 14 годах. Наметилась тенденция к снижению смертности. Женщины больше всего заболевают раком груди, мужчины – раком лёгких. Второе и третье место разделяют рак желудка и кишечника. По словам Ольги Лазаревич онкологическая заболеваемость в Карелии и во всём мире стоит на втором месте после сердечнососудистых заболеваний.

- То, что высокий уровень заболеваемости, я всегда говорю – это не строго негативный критерий, эти заболевания хорошо диагностируют. То есть о них знают, их выявляют, поэтому и уровень заболеваемости высокий. Можно их не замечать, можно не диагностировать и говорить о том, что у нас низкий уровень заболеваемости, но это не соответствует действительности.

На ранней стадии в Карелии выявляется больше 57% больных онкологией. Так как болезнь долго может не давать о себе знать, быстрее диагностируют тот рак, который можно увидеть при визуальном осмотре либо при минимальных исследованиях: рак молочной железы, шейки матки и прямой кишки.

На ранних стадиях 90% онкобольных излечиваются. Вовремя обнаружить и поставить верный диагноз – основная задача врача.